La Haye-Fouassière - Site officiel de la commune

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École et année scolaire*

Le Petit Prince
Charles Gifard
2023/2024
2024/2025

Niveau et classe*

Maternelle
PPS
PS
MS
GS
Cycle II
CP
CE1
Cycle III
CE2
CM1
CM2

Nom de famille de l'élève*

Nom d'usage (si différent)

Prénoms (tous les prénoms)*

Sexe*

M
F

Date et lieu de naissance (commune et département)*

Adresse*

Nom de naissance et prénom de la mère*

Nom d'usage

Autorité parentale*

Oui
Non

Adresse*

Téléphone domicile et portable*

Téléphone travail (numéro de poste)*

Courriel*

Nom de famille et prénom du père*

Nom d'usage

Autorité parentale*

Oui
Non

Adresse (si différente de celle de la mère)

Téléphone domicile (si différent de celui de la mère) et portable*

Téléphone travail (numéro de poste)*

Courriel*

Autre responsable légal : nom et prénom ou organisme et fonction

Autorité parentale

Oui
Non

Lien avec l'enfant

Adresse

Téléphone fixe et portable

Courriel

Personne

À contacter en cas d'urgence
Autorisée à prendre l'enfant

Nom et prénom*

Lien avec l'enfant*

Adresse*

Téléphone domicile et portable*

Téléphone travail (numéro de poste)*

Personne*

À contacter en cas d'urgence
Autorisée à prendre l'enfant

Nom et Prénom*

Lien avec l'enfant*

Adresse*

Téléphone domicile et portable*

Téléphone travail (numéro de poste)*

Responsabilité civile*

Oui
Non

Individuelle accident*

Oui
Non

Compagnie d'assurance*

Numéro de police d'assurance*

Père*

J'accepte de communiquer mon adresse aux associations de parents d'élèves
J'accepte que mon enfant soit photographié(e) ou filmé(e) dans le cadre des activités scolaires

Mère*

J'accepte de communiquer mon adresse aux associations de parents d'élèves
J'accepte que mon enfant soit photographié(e) ou filmé(e) dans le cadre des activités scolaires

Pièce à fournir : livret de famille (page parents)*

Pièce à fournir : livret de famille (page enfant)*

Pièce à fournir : justificatif de domicile (facture récente d'énergie, d'eau, de téléphone fixe ou de collecte d'ordures ménagères)*

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oui
non

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	02 40 54 80 23 02 40 54 89 50 (fax.)
	Cliquez ici pour nous contacter
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